| Pendant les 2 dernières semaines, avez-vous ressenti les problèmes suivants : | Pas du tout | Plusieurs jours | Plus de la moitié des jours | Presque tous les jours |
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| Une diminution marquée d’intérêt ou de plaisir dans vos activités ? |
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| Un sentiment d’abattement, de dépression ou de perte d’espoir ? |
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| Des difficultés à vous endormir, à rester endormi(e) ou au contraire une tendance à trop dormir ? |
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| Une sensation de fatigue ou de manque d’énergie ? |
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| Un manque ou un excès d’appétit ? |
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| Une mauvaise opinion de vous-même : l’impression que vous êtes un(e) raté(e) ou que vous êtes laissé(e) aller ou que vous avez négligé votre famille ? |
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| De la peine à vous concentrer, par ex, pour lire ou regarder la télévision ? |
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| L’impression de parler ou de vous déplacer si lentement que cela se remarquait – ou au contraire une fébrilité ou agitation telle que vous ne tenez pas en place ? |
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| Penser que vous préfèreriez être mort(e) ou penser à vous faire du mal ? |
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| Questions | Oui | Non |
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Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d’alcool? | ||
Avez-vous déjà ressenti le besoin d’abaisser votre consommation d’alcool? | ||
Avez-vous déjà eu le besoin d’alcool dès le matin pour vous sentir en forme? | ||
Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool? |

| Au cours des deux dernières semaines, à quelle fréquence les problèmes suivants vous ont-ils inquiétés? | Pas du tout | Plusieurs jours | Plus de la moitié des jours | Presque tous les jours |
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| Nerveux, anxieux ou à nerfs vifs? |
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| Incapable d’arrêter ou de contrôler son doute |
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Ce questionnaire a comme but de vous donner un aperçu des possibilités que vous montriez des signes ou symptômes du syndrome de stress post-traumatique. Cependant, aucun test n’est 100 % précis. Peu importe le résultat obtenu, il est préférable d’aller voir un professionnel si vous avez des doutes sur quelqu’un que vous aimez ou même vous.
Notez que ce questionnaire n’a pas été officiellement validé ou scientifiquement testé avec des personnes parlant le français. Cependant, nous vous offrons toujours la version française du questionnaire anglais dans le but de fournir de l’information.
Ce questionnaire bref de quatre questions utilisées ci-dessous est « the screen for PTSD in primary care (PC-PTSD) ». Ce questionnaire a été développé par « the Education Division or the National Center for PTSD » avec l’aide des patients dans une clinique de soins primaires des vétérans des États-Unis.
Dans votre vie, avez-vous eu une expérience si effrayante, si horrible ou si bouleversante que dans le dernier mois, vous…
| Questions | No | Yes |
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| Avez eu des cauchemars du traumatisme où vous y avez pensé quand vous ne vouliez pas? | ||
| Avez essayé fort de ne pas y penser ou vous avez fait tout votre possible pour éviter des situations qui vous rappelle du traumatisme? | ||
| Étiez constamment sous vous garde, attentif ou facilement surpris? | ||
| Vous sentiez tristes ou détachés des autres, activités ou alentours? |